تب کریمه کنگو

تب کریمه کنگو

 

 

تاریخچه 

تب هموراژیک، کنگو کریمه یک تب خونریزی دهنده ویروسی است که اولین بار به صورت حاد در طی سالهای ۱۹۴۴ – ۱۹۴۵ باعث ابتلای بیش از ۲۰۰ نفر در منطقه کریمه واقع در اوکراین (اتحاد جماهیرشوروی سابق) شده است. عامل بیماری بعدها در سال ۱۹۵۶ به همراه علایم مشابه در کنگو (زئیر Zair)واقع در قاره آفریقا شناسایی شد. به همین خاطر نام این بیماری ترکیبی از هر دو محل کریمه و کنگو انتخاب شد. نام دیگر بیماری نیز تب خونریزی دهنده آسیای مرکزی Central Asian hemorrhagic fever است.

این بیماری در زمان جنگ جهانی دوم در شبه جزیره کریمه در جنوب اکراین وشمال دریای سیاه بین سریازان روس شایع گردید .ابتدا تصور شد که یک سلاح میکروبی است که توسطآلمان ها به کار رفته است ولیکن مطالعات نشان داد که شبیه چنین بیماری در بخش هایی ازجنوب آسیای میانه در میان مردم وجود داشته است.
بعد هادر سال ۱۹۶۹ ثابت شد که ویروسی که گرفتاری سربازان روس را باعث شده بود از نظر ساختمانی مشابه ویروسی است که در کنگو جدا شده است والبته غیر از کنگو ویروس در انسان ، گاو و کنه درکنیا ،اوگاندا ،زئیر ونیجریه نیز جدا شده بود.
بیماری در اکثر نقاط صحرای افریقا ، اروپای شرقی ، خاور میانه ، هند ومناطق جنوب چین مشاهده شده است.  بیماری بیشتر در فصول گرم سال یعنی از فروردین تا مهر دیده میشود . هر دو جنس زن ومرد را به یک نسبت گرفتار می کند در کشاورزان ودامداران بیشتر مشاهده می گردد . گروه سنی بیست تا شصت سال را بیشتر گرفتار می کند .

امروزه در بیشتر کشورها به خصوص کشورهای همسایه ایران، ویروس این بیماری ویا آنتی بادی مربوط به آن جداشده، از جمله در کشور عراق، پاکستان، ترکیه، افغانستان، دوبی، کشورهای عربی، قزاقستان، ازبکستان گزارشاتی در این رابطه وجود دارد.

در ایران برای اولین بار در یک مطالعه روی کنه های جدا شده از دامها در سال ۱۹۷۸ (کنه های Ixodidea و argasidae) در خراسان مشخص شد که این کنه‏ ها آلوده به ویروس عامل CCHF هستند. منشاء آن در آن زمان ورود دامهای آلوده از مناطق مرزی شرق کشور اعلام شد.در طی چند سال اخیر بیش از ۱۰۰ مورد انسانی مظنون به بیماری و ۴۵ مورد تایید و ۱۵ مورد فوت در استانهای خوزستان، بوشهر، چهار محال و بختیاری، سیستان و بلوچستان، آذربایجان غربی، یزد، کرمان، تهران، اصفهان و فارس گزارش شده اند. خوشبختانه این بیماری در انسان کمتر یا بندرت اتفاق می افتد اگرچه میزان شیوع در حیوانات بیشتر است.

در سال ۱۹۹۴ در امارات عربی مشخص شدکه کارگران کشتارگاه در اثر تماس با لاشه دامهای بومی و دامهای خریداری شده، ۱۲ راس دام از ۲۶۸ دام خریداری شده از ایران بوده است، به بیماری مبتلا گشته اند. در آزمایش سرولوژیکی به وسیله ELISA این دامها دارای آنتی‏بادی برعلیه ویروس CCHF بوده اند. همچنین طی آزمایش Antingen. Capture ELISA کنه های جمع آوری شده از روی این دامها نیز دارای آنتی ژن ویروس CCHF بودند.

در سال ۱۹۹۶ در آفریقای جنوبی ۱۵ نفر در اثر تماس با شترمرغ در مزرعه پرورش شترمرغ مبتلا شدند.شترمرغ مانند دیگر پرندگان بعنوان مخزن بیماری بحساب می آید و از مقاومت نسبی طبیعی نسبت به CCHF برخوردار است.

در سال ۱۹۹۸ دو گزارش از بیماری وجود دارد یکی در پاکستان که چهار نفر مبتلا شده که دو نفر از مبتلایان در اثر این بیماری تلف شدند و در افغانستان نیز ۱۹ نفر مبتلا شده و ۱۲ نفر از مبتلایان مردند.

بسته به موقعیت جغرافیای محل و اندمیک بودن، این بیماری در منطقه با حدتهای متفاوتی ایجاد می شود.مثلا در آسیا بیماری حدت بیشتری دارد و همراه با تلفات می‏باشد ولی در آفریقا کمتر تلفات گزارش شده است و حداکثر علایم خونریزی Phenomena Hemorrhagic و یا حالتهای خفیف Mild و یا مخفی Inapparent دیده می شود.

 

علایم بیماری:

علائم بالینی چهار مرحله دارد:

  1. دوره کـمـون: بستگی بـه راه ورود ویـروس دارد. پس از گزش کـنـه، دوره کمون مـعـمـولاً یـک تـا سـه روز اسـت و حداکثر به ۹ روز مـی‌رسـد. دوره کمون بـه دنـبـال تـمـاس بـا بـافـت هـا یا خون‌آلوده مـعـمـولاً پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده ۱۳ روز بوده است.
  2. قبل از خونریزی: شروع علائم ناگهانی حدود ۱ تا ۷ روزطول می‌کشد (متوسط ۳روز)، بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور (حساسیت به نور) می‌گردد.ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می‌شود. تب معمولاً بین ۳ تا ۱۶ روز طول می‌کشد. تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه‌ای در کام نرم و سخت شایع هستند.تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می‌شود.لکوپنی، ترمبوسیتوپنی (کاهش پلاکت به کمتر از ۱۵۰.۰۰۰ در میلی متر مکعب) و بخصوص ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولاً مشاهده می‌گردد.
  3. مرحله خونریزی‌دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می‌شود و معمولاً در روز ۳ تا ۵ بیماری شروع می‌شود و ۱ تا ۱۰ روز (بطور متوسط ۴ روز) طول می‌کشد. خونریزی در مخاط‌ها وپتشی(خون ریزی زیرجلدی که قطری در حدود ۱-۲ میلی متر دارد) در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانم‌ها دیده می‌شود و در محل‌های تزریق و تحت فشار (محل بستن تورنیکه و غیره) ممکن است ایجاد شود. بدنبال پتشی ممکن است هماتوم(تجمع خون یا خون مردگی) در همان محل ها و سایر پدیده‌های خونریزی‌دهنده مثل ملنا(مدفوع قیری شکل ناشی از خون ریزی دستگاه گوارش)، هماتوری(وجود خون در ادرار) و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوش ها نیز دیده می‌شود.برخی موارد خونریزی از بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم آن قدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد. در برخی از بیماران فقط پتشی ظاهر می‌شود (حدود ۱۵%). مشکل های دستگاه تنفسی به دلیل پنومونی خونریزی‌دهنده در حدود ۱۰% بیماران ایجاد می‌شود. به دلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس، ابتلاء وسیع سلول های کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک می‌گردد. کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می‌شود (معمولاً بین روزهای ۶ تا ۱۴ بیماری). آزمایشات اعمال کبدی (تست های کبدی) غیرطبیعی‌هستند و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا می‌رود.بیمارانی که سرنوشت شان به مرگ منتهی می‌شود معمولاً علائم آن ها بطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می‌کند و همچنین لکوسیتوز(افزایش تعداد گلبول های سفید به بالاتر از ۹۰۰۰ در میلی متر مکعب) بیشتر از لکوپنی وجود دارد.ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشان‌دهنده پیش آگهی بدی می‌باشد. مرگ به دلیل از دست‌دادن خون، خونریزی مغزی، کمبود مایعات به دلیل اسهال، یا ادم(تجمع غیرطبیعی آب و مایعات میان بافتی زیر پوست و حفره های بدن) ریوی ممکن است ایجاد شود. دراتوپسی(کالبد گشایی، معاینه و بررسی بدن مرده از طریق برش و آزمایش) بیماران فوت‌شده، معمولاً خونریزی به شدت‌های مختلف در همه اعضا و بافت ها وداخل معده و روده‌ها دیده می‌شود.
  4. دوره نقاهت: بیماران از روز دهم وقتی ضایعه های پوستی کم‌رنگ می‌شود، به تدریج بهبودی پیدا می‌کنند. اغلب بیماران در هفته‌های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخص های خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می‌شوند. مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف می‌باشد که ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها کامل می‌ریزد (که پس از ۴ تا ۵ ماه ترمیم می‌شود) بهبودی معمولاً بدون عارضه است، اگرچه التهاب رشته‌های عصبی (neuritis) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند.

 

مشخصات عامل بیماری:

 

عامل بیماری ویروسی از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus است. این ویروس دارای پوشش پروتئینی (Envelop) است و قطر ساختمان ویروس nm100 – 85 است و از گروه RNAهای یک رشته ای است.(Enveloped Virion 85-100nm – Single Strand – negative Sense RNA)مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است و در دمای ۵۶˚C به مدت ۳۰ دقیقه از بین می رود. بنابراین پختن گوشت و یا پاستوریزه کردن شیر باعث از بین رفتن ویروس می شود، ضمنا ویروس می تواند در خون به مدت ۱۰ روز در دمای ۴۰˚C مقاومت کند. ویروس در محیط اسیدی مثلا اسید استیک دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی) از بین می رود و همچنین در برابر هیپوکلریت سدیم یک درصد (Hypochlorite) و محلول دو درصد Glutaraldehyde و یا ضدعفونی کننده های فنولیک Phenolic 5 تا سه درصد، حساس است. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینکه ویروس از بین نمی برند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال می کنند.با توجه به اینکه اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می‌شود. موجب از بین رفتن ویروس می‌شود در کشتارگاههای صنعتی لاشه دام به مدت ۲۴ ساعت در فضای ۴درجه سانتی گراد نگهداری می‌شود تا ویروس از بین برود. فریز کردن گوشت در منزل در دمای منفی ۱ تا منفی ۴ درجه سانتی گراد نیز ویروس را از بین میبرد.

ویروس های ایجاد کننده تب هـای هموراژیک موجب موربیدیته (morbidity) بالا و در بعضی افراد مرگ و میر میشود. بعضی از ایـن ویروس ها مشابه ویروس آنفلوآنزا می باشد که میتواند در کشت سلولی به میزان بالائی تکثیر یافته ولذا میتوان از آنها بصورت تسلیحات بیولوژیک استفاده نمود.

 

راه انتقال بیماری و اپیدمیولوژی:

 

.انتقال از طریق گزش کنه یکی از راههای مهم ابتلا به حساب می آید. کنه ها به خصوص اعضای خانواده Hyalomma (گونه ‏های مختلف Hyalomma SPP) از طریق تخمدان آلوده در تمام مراحل رشد آلوده شده و عفونتزا هستند. کنه بالغ از طریق تخمدان Transovarial ویروس را به نوزادان خود انتقال می دهد. در فصل فعالیت کنه، اوایل بهار تا پاییز، احتمال آلودگی زیادتر است.

کنه ها از طریق گزش حیوانات مختلف از جمله گاو، گوسفند و بز (حیوانات اهلی)،خرگوش،گورخر،بوفالو، ، جوندگان (حتی جوجه ‏تیغی) و… را مبتلا می سازند.پرندگان به بیماری مقاوم هستند ولی با پخش کنه موجب اپیدمی بیماری میشوند.

غیر از کنه‏، اغلب حشرات نیز با تغذیه از خون دامهای مبتلا، می توانند بیماری را به سایر حیوانات و یا انسان انتقال دهند. پرندگانی که حاوی کنه باشند به خصوص پرندگانی که بطور فصلی کوچ می کنند می توانند در صورت آلودگی بیماری را به نقاط مختلف پراکنده کنند، ضمنا دام در اثر تماس با خون یا ترشحات مبتلایان آلوده می شود.

به نظر می رسد مخزن بیماری در طبیعت خرگوش ها باشند انتقال از طرق کنه مخصوصا” جنسHyalomma صورت میگیرد .البته انواع دیگر کنه نیز امکان انتقال دارند .

مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده است که انتقال تنفسی تب های هموراژیک، بین انسانها اتفاق نمی افتد ولی این انتقال در بین پریماتهای غیرانسانی صورت میگیرد.

روش تشخیص:

 

در هفته اول بیماری و در مرحله تب می توان با نمونه گیری از خون ویروس را جدا کرد همچنین می توان ویروس را از نمونه های بافتی مثل بافت کبد، طحال، کلیه، غدد لنفاوی جدا کرد.

ویروس را می توان در کشت سلولی تهیه شده از بافت کلیه میمون کشت داد و یا توسط آزمایش PCR (Polymerase Chain reaction) اثر ویروس را در نسخه برداری معکوس Reverse Transcriptase مشاهده کرد.

به وسیله آزمایشهای سرمی نیز می توان به جستجوی آنتی بادی پرداخت از جمله می توان از آزمایشهایی نظیرE LISA، IFA (Immunofluerescense Antibody)، خنثی سازی ,Neutralizing ab CFT Compliment fixation test) ثبوت عناصر مکمل) استفاده کرد. معمولا پس از شش روز IgM قابل اندازه گیری است و تا چهار ماه در خون باقی می ماند ولی IgG را تا پنج سال می توان در خون بررسی کرد اما در حالتهای فوق حاد و مرگ آور در ابتدای بیماری معمولا هیچگونه آنتی بادی در خون (قبل از شش روز) قابل اندازه گیری نیست بنابراین تشخیص بر پایه جداسازی ویروس از خون و بافتها به روش کشت سلولی و یا تشخیص آنتی ژن ویروس بروشهای IFA, EIA و PCR (polymerase chain reaction) است.

همچنین با اندازه‏گیری SGOT و SGPT می توان به عفونت ویروس در کبد Viral Hepatitis پی برد معمولا در مبتلایان SGOT بالاتر از SGPT است.

 

 

پیشگیری:

 

I ـ پیشگیرى اولیه به منظور حفظ  افراد سالم
در حال حاضر برای هیچکدام از ویروس های عامل ایجاد کننده تب خونریزی دهنده به جز تب زرد واکسن قابل قبول و در دسترسی نداریم.

II  ـ  پیشگیرى ثانویه به منظور اعاده سلامتى افراد بیمار و جلوگیرى از عوارضبهترین راه پیشگیری محافظت در برابر گزش کنه می باشد بخصوص افرادی که در صنعت دام نقش دارند باید اقداماتی جهت محافظت خود بخصوص در فصل بهار تا پاییز که فصل فعالیت کنه ها می باشد داشته باشند . توصیه شده که دامها را موقعی به کشتارگاه بفرستند که حداقل ۱۴ روز قبل با کنه تماس نداشته و هیچگونه تب و علائمی دال بر این بیماری نداشته باشند . بنابراین باید دامهای پرواری را چندین نوبت سم پاشی و یا از حمام ضدکنه استفاده کرد .

کسانیکه در صنعت دام نقش دارند (کارکنان کشتارگاه، دامپروران، دامپزشکان و…) باید به وسیله پوشیدن دستکش و سایر لباسهای محافظت کننده خود را محافظت کنند و هر روز لباس و وسایل را تا حد امکان سمپاشی و ضدعفونی کنند.

وقتی بیمار مبتلا به این بیماری در بیمارستان بستری شود خطر انتقال عفونت در داخل بیمارستان وجود دارد باید اقدامات کافی جهت جلوگیری از آلودگی از جمله ایزوله کردن و قرنطینه شخص بیمار، ضدعفونی وسایل در دمای ۶۰˚C به مدت یک ساعت و یا استفاده از مواد ضدعفونی کننده جهت وسایل و اشیا که حساس به حرارت هستند (از جمله ضدعفونی کردن توسط اتیلن اکسید)، پوشیدن دستکش ضخیم یا دولا، کلاه، عینک و غیره…

چون در حال حاضر در ارتباط با کنترل و جداسازی دامهای مشکوک به آلودگی (حاوی تعدادی کنه و دارای تب یا علایم دیگر) کاری صورت نمی گیرد و یا امکان نگهداری و قرنطینه نیست، توصیه می‏شود پس از اقدامات بهداشتی ضمن کشتار، لاشه های مشکوک را مستقیما عرضه بازار نکنند، بلکه تحت عمل آوری حرارت دادن جهت تهیه کالباس و سوسیس در نظر گیرند و یا پس از ایجاد جمود نعشی در لاشه (حداقل پس از ۱۲ ساعت) مورد مصرف قرار گیرند. باید توجه کرد که امعاء و احشائ دام (شکمبه، روده و معده، کبد) و مغز به علت عدم ایجاد جمود نعشی باید طبق ضوابط بهداشتی معدوم گردند و یا تحت عمل آوری حرارت دادن در دسترس مردم قرار گیرند.

هشدار بهداشتی: از خرید گوشتهای بازرسی نشده بدون مهر دامپزشکی (کشتار غیر مجاز) خودداری کنید.

 

درمان:

 

اصلاح آب و الکترولیت ها و درمان DICباید انجام گردد.علائم حیاتی و هماتوکریت بیمار باید کنترل شود و در صورت افت شدید هموگلوبین نسبت به تزریق خون اقدام شود.

در درمان بیماران غیر از مصرف داروی Ribavirin که برای درمان تبهای هموراژیک باسندرم کلیوی موثر است می توان از تزریق خون، یا مایعات جایگزین آن جهت کنترل حجم خون و تزریق ویتامینها و… استفاده کرد.

Ribavirin را می توان به صورت خوراکی و یا تزریقی مصرف کرد. حتی در افراد در معرض خطر توصیه شده که در جهت پیشگیری Prophylaxy به صورت رژیم پیشگیری کننده به میزان ۵۰۰ میلیگرم هر شش ساعت یکبار به مدت هفت روز خوراکی مصرف شود.

استفاده از پلاسمای ایمن Immune Plasma که تیتر بالایی از آنتی‏بادی خنثی کننده Neutralizing Ab دارا باشد توصیه شده است.

 

نتیجه گیری:

 

تب هموراژیک کریمه کنگو یک بیماری مهلک و کشنده است که در اکثر نقاط کشور دیده شده است .بهترین راه پیشگیری از این بیماری دوری از دامپروری ها وخودداری از مصرف گوشت نپخته و فریز کردن گوشت به مدت ۲۴ ساعت واستفاده از دستکش در هنگام خرد کردن گوشت می باشد.

منابع

  • شریفی،ب.،مردانی،م.،مروری بر تب کریمه کنگو،مجله پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی،سال هفدهم،شماره۱،صفحات۱تا۷
  • قربانی، الف.،چینی کار،ص،.بهمنی ، بررسی مولکولی و تعیین توالی بخش RNAS ژنوم ویروس تب کریمه کنگو(CCHF) در ایران،مجله زیست شناسی ایران،جلد۲۲،شماره۴،صفحات ۷۰۴-۷۱۰
  • مردانی ، نقش تب های هموراژیک ویروسی دربیوتروریسم

 

توسط |2020-05-10T12:08:46+04:30می 10th, 2020|دسته‌بندی نشده|